7 наивных вопросов о новых и старых полисах ОМС

Выдача полисов ОМС единого образца уже началась. Хотя пользоваться старым можно еще до 2014 года. Может ли поликлиника отказать в помощи, если вы не обменяли полис? Действителен ли полис, если вы сменили работу? На вопросы о полисах ОМС ответила Татьяна Гроздова, заместитель исполнительного директора по защите прав застрахованных граждан ТФОМС.

1. Что делать, если в больнице не принимают по старому полису, ссылаясь на то, что он «просрочен»?

- Полисы, выданные раньше, будут действительны вплоть до января 2014 года, - рассказывает Татьяна Юрьевна. - По ним вы получаете медицинские услуги, как и раньше. «Просрочиться» полис до указанного срока не может никак. Отказ в медицинской помощи застрахованному пациенту - это нарушение ст. 51 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании». Вы имеете полное право жаловаться. Обратитесь за разъяснениями в свою страховую компанию (эксперт-отдел), в территориальный фонд ОМС (телефон указан в полисе) или непосредственно к главврачу. Если это не дало результата - ТФОМС (УККМП - управление контроля качества медицинской помощи) и уж потом в суд. При составлении жалобы вам понадобится только паспорт, для ребенка - свидетельство о рождении. И все. Дополнительные документы нужны только для отдельных категорий граждан.

2. Если человек оказался в другом городе, считается ли его «просроченный» полис действительным? Обязаны ли ему оказать медицинскую помощь?

- Обязаны. Причем полис действителен на всей территории Российской Федерации. Вам бесплатно окажут медицинскую помощь в том объеме, который установлен базовой программой обязательного медицинского страхования.

3. Нужно ли менять полис в связи с трудоустройством?

- Смена статуса не является одним из случаев, при которых переоформление полиса необходимо. Хотя с проблемой получения больничного сталкиваются многие. С одной стороны, поликлиника требует полис, оформленный работодателем, с другой - работодатель требует больничный. Решит проблему звонок в страховую компанию. Вы должны уведомить свою организацию о смене статуса. В полис внесут необходимые исправления или предложат заменить полис на новый.

4. В каких случаях нужно переоформлять полис?

Старый полис будет недействительным, и вам нужно получить новый, единого образца, если:

изменились фамилия, имя, отчество;

изменился пол;

изменились дата рождения или место рождения (указанные в паспорте);

нужны исправления ошибочных сведений в полисе.

К примеру, вы вышли замуж и сменили фамилию. Это самый распространенный случай, когда замена полиса необходима. Об этом и других изменениях вы обязаны уведомить страховую организацию. Причем не позднее, чем через месяц со дня изменения. Бывает, что переоформлять просто нечего: полис утерян, сгорел и т.д. Снова обращаемся в ту же страховую организацию. Вам выдадут дубликат.

5. Какие документы нужны для оформления полиса ОМС единого образца?

- Вы приходите в пункты выдачи полисов вместе с паспортом и страховым свидетельством обязательного пенсионного страхования. Никаких документов с вас больше не потребуют. На месте пишете заявление, после чего вам выдают временный полис. Он действителен в течение 30 дней, вы можете им пользоваться, как и обычным. За это время страховая организация подготавливает ваш полис единого образца. Вам остается только за ним прийти.

Чтобы оформить полис на ребенка, понадобятся: свидетельство о его рождении и паспорт представителя, к примеру, одного из родителей.

Список необходимых документов для других категорий граждан есть на сайте территориального фонда ОМС по Саратовской области.

6. Может ли человек сменить страховую организацию?

- Если вас не устраивает работа страховой компании, ее можно сменить. Но не чаще одного раза в год. Бывают случаи, что смена страховой компании - мера вынужденная. Например вы переехали на постоянное место жительства в другой город, где ваша страховая организация не работает. Тогда выбираете из возможных вариантов и переоформляете полис заново.

7. Правда ли, что по полису ОМС единого образца мы можем бесплатно лечиться в частных клиниках?

- Да, но только в тех учреждениях, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. На территории Саратова есть несколько таких, полный список можно посмотреть на сайте территориального фонда ОМС Саратовской области. Вы можете выбирать медицинскую организацию и врача в соответствии с законодательством не чаще одного раза в год, за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания. Для смены лечащего врача нужно написать заявление на имя руководителя медицинской организации. Для смены медицинского учреждения нужно написать заявление на имя главного врача учреждения, в котором вы наблюдались, о том, что далее не желаете наблюдаться в данном лечебном учреждении, и второе заявление на имя главного врача вновь выбранного учреждения. Законодательство не предусматривает необходимость указывать причины смены лечебного учреждения, но лучше их указать, что уменьшит вероятность отказа. Ответ главного врача должен быть письменный. В случае отказа страховая медицинская организация обязана оказать вам содействие в решении этой проблемы. Все заявления пишутся в свободной форме. В настоящее время разрабатываются регламенты оформления выбора медицинской организации и передачи документации, возможно, появятся утвержденные формы заявлений. Пока пациенту самому придется получать медицинскую карту и относить ее в избранную им новую поликлинику.

НА ЗАМЕТКУ

Если столкнулись с нарушениями

Отказали в получении медицинской помощи. Обращаемся в страховую организацию. Штраф за нарушение закона для лечебных учреждений равен 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год. Свою претензию также можно направить письменно в территориальный фонд ОМС на электронный адрес robustova@sartfoms.ru или 410012, г. Саратов, пр. Кирова, д. 10/12.

Нарушен порядок выдачи полиса. Теперь жалуемся не в страховую организацию, а уже на нее. Обращаемся в опять же в территориальный фонд ОМС. Штраф за каждое нарушение 3000 руб.

КУДА ЗВОНИТЬ?

Адреса и телефоны пунктов выдачи полисов ОМС